五、治疗 (一)手术治疗 1. 手术适应证: (1)子宫肌瘤合并月经过多或异常出血甚至导致贫血;或压迫泌尿系统、消化系统、神经系统等出现相关症状,经药物治疗无效 (2)子宫肌瘤合并不孕; (3)子宫肌瘤患者准备妊娠时若肌瘤直径≥4 cm 建议剔除; (4)绝经后未行激素补充治疗但肌瘤仍生长。 2. 手术禁忌证: 由于手术方式和手术途径不同,禁忌证也不尽相同。通用的绝对禁忌证包括:生殖道或全身感染的急性期;严重内科疾患如心、肝、肾功能衰竭的急性期;严重的凝血功能障碍及血液病;存在其他不能耐受麻醉及手术的情况;膈疝患者禁行腹腔镜;子宫肌瘤生长较快、影像学提示有恶性倾向者不适合行子宫肌瘤剔除术。 3. 术前准备: (1)充分的术前准备及评估。通过妇科病史、查体、超声检查及相关的实验室检查可以初步判定症状的轻重、是否存在贫血,子宫大小、肌瘤数目、肌瘤大小、肌瘤分型及定位,肌瘤血流情况,了解手术的难度及风险。更为精准的评估可以行MRI检查,进一步了解肌瘤数目、位置、有无变性和恶变以及与周围器官的关系。 (2)术前的常规检查包括血尿常规,出凝血时间,肝肾功能,血型以及血清电解质等检查。 (3)阴道准备:检查阴道分泌物,排除阴道炎症情况,必要时用药。术前阴道消毒2~3 d,经阴道手术和宫腔镜手术时更需进行充分的阴道准备。 (4)肌瘤预处理:①合并贫血时应先行纠正贫血(Ⅱ2A级证据)并除外其他病因;②对于肌瘤体积过大、经宫腔镜检查评估,一次手术难以切除或肌瘤血液供应丰富的Ⅰ型、Ⅱ型黏膜下肌瘤或壁间内突肌瘤均需要酌情预处理,缩小肌瘤体积及减少瘤体血液供应,减少手术并发症的发生。具体参考后文的子宫肌瘤的药物治疗,疗程一般为 2~3 个月。 (5)子宫颈预处理(针对宫腔镜手术):肌瘤未脱出子宫颈管者,手术前晚插子宫颈扩张棒或海藻杆,或阴道后穹隆放置卡前列甲酯或米索前列醇软化子宫颈,充分的子宫颈扩张便于手术。 (6)子宫颈肌瘤或阔韧带肌瘤压迫输尿管出现肾积水者,术前可放置双 J 管。 (7)手术时机:手术宜在月经周期的前半期实施。 (8)应让患者及家属充分地理解、认知和知情同意手术的风险、手术损伤及术后复发的可能。尤其是对于选择腹腔镜手术或开腹手术,应详细交待利弊、对生育结局的可能影响、妊娠时子宫破裂的风险、盆腔粘连等的可能性。 4. 手术途径: (1)经腹手术(包括腹腔镜和开腹两种术式):经腹子宫肌瘤剔除术适用于有生育要求、期望保留子宫者。具体选择腹腔镜还是开腹手术,取决于术者的手术操作技术和经验,以及患者自身的条件。对于肌瘤数目较多、肌瘤直径大(如>10 cm)、特殊部位的肌瘤、盆腔严重粘连手术难度增大或可能增加未来妊娠时子宫破裂风险者宜行开腹手术。此外,对于可能存在不能确定恶性潜能的平滑肌肿瘤甚至平滑肌肉瘤者,肌瘤粉碎过程中可能存在肿瘤播散的风险(ⅢB级证据),应选择开腹手术。无生育要求、不期望保留子宫者可行子宫全切除术。对于年轻希望保留子宫颈者也可行子宫次全切除术,术前应注意子宫颈癌的筛查,以减少子宫颈残端癌的发生。 充分暴露手术视野:首先要辨认盆腔解剖,如有粘连应先行分离粘连,充分显露肌瘤,并避免对邻近器官如肠管和输尿管的损伤。如果肌瘤较大,腹腔镜第一穿刺孔的位置可选择在脐上。子宫切口的选择应尽可能从1个切口取出更多的肌瘤,并避开宫角、输卵管和宫旁等。开腹子宫肌瘤剔除术的子宫切口为纵切口,即平行于外层子宫平滑肌走向;腹腔镜手术时子宫切口的选择应考虑手术操作的便利性,考虑缝合的角度和难度,根据肌瘤的位置、肌纤维及血管的走行选择合适的切口位置。对于有生育要求的患者,尽量使用功率较小的电切模式或者剪刀切开肌层,以减少及避免热损伤对肌层愈合的影响。 尽可能剔除所有肌瘤。对于有生育要求者要尽量减少对正常肌层的破坏。术中可使用子宫颈环扎带、缩宫素或垂体后叶素局部注射以减少术中出血,缩短手术时间(ⅠA级证据)。对于出血多但未进宫腔者可选用自体血回输。缝合要注意分层缝合,保证子宫肌层的良好对合,不留死腔。应彻底止血并在手术完毕时反复冲洗盆腹腔。对于腹腔镜手术前未能发现而术中发现肌瘤组织可疑恶变,建议使用标本袋并在标本袋内粉碎肌瘤以免播散,必要时转开腹手术。美国食品药品管理局(FDA)2014年4月发表声明:因“子宫肌瘤”行子宫切除术或肌瘤剔除术时子宫肉瘤的发生率为0.28%。电动旋切器粉碎肌瘤可能使隐匿的恶变组织播散,降低患者的生存时限。由于术前缺乏有效鉴别子宫肌瘤与肉瘤的方法,不建议继续使用肌瘤电动旋切器,医患双方应充分考虑其他治疗方案。我国30个省市30家医院的33 723例子宫肌瘤剔除术中子宫肉瘤的发生率为 0.18%。恶性风险与是否绝经后、肌瘤生长快和超声检查显示肌瘤血流丰富(尤其是中心部位血流丰富)相关。因为不高的恶变发生率而简单禁用电动旋切器不免有失偏颇,不过若使用,在使用前应向患者充分知情告知并签字。 推荐术后子宫创面应用防粘连制剂以减少粘连,有助于减少再次手术的难度,但在改善生育及妊娠结局方面尚无足够的数据证实。术后 3 个月常规行超声检查,若发现仍有肌瘤为肌瘤残留;若此后检查出有肌瘤,为复发。远期随访,子宫肌瘤的术后复发率接近50%,约1/3的患者最终需要再次手术治疗。 (2)宫腔镜手术:适合于 0 型黏膜下肌瘤;Ⅰ、Ⅱ型黏膜下肌瘤,肌瘤直径≤5.0 cm;肌壁间内突肌瘤,肌瘤表面覆盖的肌层≤0.5 cm;各类脱入阴道的子宫或子宫颈黏膜下肌瘤;宫腔长度≤12 cm;子宫体积
子宫肌瘤是子宫平滑肌组织增生而形成的良性肿瘤,是女性最常见的良性肿瘤。子宫肌瘤的发病率难以准确统计,估计育龄期妇女的患病率可达25%,根据尸体解剖统计的发病率可达50%以上。目前,国内尚无有关子宫肌瘤的诊治共识或指南。 一、病因和发病机制 确切病因尚未明了。高危因素为年龄>40岁、初潮年龄小、未生育、晚育、肥胖、多囊卵巢综合征、激素补充治疗、黑色人种及子宫肌瘤家族史等,这些因素均与子宫肌瘤的发病风险增加密切相关。子宫肌瘤的发病机制可能与遗传易感性、性激素水平和干细胞功能失调有关。 1. 遗传易感性学说: 该学说是基于以下研究结果:(1)子宫肌瘤患者的女性一级亲属患病风险增高;(2)单卵双胎女性都发生子宫肌瘤的概率远高于双卵双胎女性;(3)子宫肌瘤的进展和临床严重程度与种族密切相关;(4)子宫肌瘤的发生与某些遗传性疾病相关,40%~50%的子宫肌瘤患者存在染色体结构异常。另外,分子遗传学研究表明,酶的异常、细胞凋亡、高迁移率族蛋白家族与子宫肌瘤的发病相关。 2. 性激素学说: 该学说认为子宫肌瘤是性激素依赖性的良性肿瘤,主要基于以下证据:(1)子宫肌 瘤好发于性激素分泌旺盛的育龄期妇女,青春期前少见,而绝经后发展停止或肌瘤缩小;(2)妊娠期雌、孕激素的分泌量增加,肌瘤有增大的倾向;(3) 外源性性激素摄入如激素补充治疗会引起肌瘤增大;(4)抑制性激素分泌的药物治疗能使肌瘤缩 小。然而,雌、孕激素在子宫肌瘤发病中的作用及机制尚未完全明确,是否为子宫肌瘤发生的启动因子目前仍存在争议。 3. 干细胞突变学说: 分子生物学研究揭示,子宫肌瘤是由单克隆平滑肌细胞增殖形成,而单个肌瘤中的不同细胞均起源于单个母细胞,提示单个母细胞应具备全能干细胞的特性,子宫肌瘤可能是由单一干细胞的突变所致。 二、临床病理及分型 子宫肌瘤的大小、数目及生长的部位可以极不一致,而使子宫的大小及形态殊异。按生长部位分 为子宫体肌瘤和子宫颈肌瘤,前者约占90%,后者 仅占 10%。根据肌瘤与子宫壁的关系,分为 4 种: 肌壁间肌瘤、黏膜下肌瘤、浆膜下肌瘤及阔韧带肌 瘤。子宫肌瘤的分型可采用国际妇产科联盟(FIGO) 子宫肌瘤9型分类方法,见图1。 0型:有蒂黏膜下肌瘤; Ⅰ型:无蒂黏膜下肌瘤,向肌层扩展≤50%; Ⅱ型:无蒂黏膜下肌瘤,向肌层扩展>50%; Ⅲ型:肌壁间肌瘤,位置靠近宫腔,瘤体外缘距子宫浆膜层≥5mm; Ⅳ型:肌壁间肌瘤,位置靠近子宫浆膜层,瘤体外缘距子宫浆膜层10个/10HPF,细胞不典型性不明显,但有瘤细胞的凝固性坏死。 不足于诊断平滑肌肉瘤时,根据3个指标分别诊断为: (1)低恶性潜能的平滑肌肿瘤:虽有瘤细胞凝固性坏死,但细胞不典型性不明显,核分裂指数为 5~9 个/10HPF; (2)不典型平滑肌瘤伴低度复发危险:无瘤细胞凝固性坏死,瘤细胞有中~重度不典型性,但核分裂指数